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Spanish vitamin D presentation - Feb 2013

from http://www.slideshare.net/jluisdel/vitamina-d-monica

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1. VITAMINA D Mónica Delgado Sánchez MIR1 Reumatología HUNSC

2. INTRODUCCIÓN La prevalencia de algunas enfermedades autoinmunes, neoplasias y ECV muestran variaciones geográficas con un aumento de la misma en las zonas del norte y sur del planeta. El déficit de vitamina D podría estar implicado en la etiopatogenia. En los 2 últimos años PubMed registra más de 5.500 artículos.

3. FUENTES
4. METABOLISMO

5. FUNCIONES Regula la homeostasis mineral calcio-fósforo. Protege la integridad del esqueleto. Regulación del crecimiento y maduración celular. Inhibe la producción de renina. Incrementa la secreción de insulina y la sensibilidad a la misma. Modula la función de los LT y LB activados y macrófagos. Incrementa la contracción del miocardio. Forma activa: efecto antiproliferativo y antiangiogénico.

6. DÉFICIT DE VITAMINA D Se estima que 1 billón de personas en el mundo tienen déficit o insuficiencia de vit. D. Estudios realizados en España: ◦ En población ambulatoria: > 64 años la prevalencia de hipovitaminosis (25-OH < 25 ng/ml) fue 87%. ◦ Canarias (universitarios): 61% presentaban déficit (25-OH < 30 ng/ml) y el 32% niveles < 20 ng/ ml. Predisposición a padecer E. autoinmunes, infecciosas, neoplasias, ECV e incluso aumento de la mortalidad global.

7. NIVELES VITAMINA D (I) ¿Por qué estos niveles?  Niveles de 30 ng/ml se conseguían una mayor absorción del calcio intestinal y a la vez un nivel menor de PTH .  La mayoría de los laboratorios utilizan rangos por debajo de lo normal.

8. NIVELES VITAMINA D (II) ¿Qué factores influyen?

9. NIVELES VITAMINA D (III) ¿Cuándo solicitar los niveles? ◦ Grupos de riesgo. ◦ Síntomas de raquitismo y osteomalacia. ◦ Dolor óseo, niveles elevados FA o PTH y niveles bajos de Ca y P. ◦ Edad avanzada con OP o con riesgo aumentado de caídas o Fx . El precio por determinación 6-7 €. No hay evidencias de beneficio de medir niveles de 25-OH-vit.D en la población asintomática.

10. TRANSPORTADORES Y RECEPTOR VITAMINA D Transportadores: DBP (vitamin D bingin protein) (85%) + Albúmina (15%). Receptor vitamina D (VDR): ◦ Localización: cél. dendríticas, LT, LB, macrófagos, hueso, MO, cartílago, ID, riñón, músculo, corazón, gónadas, próstata, mama,… ◦ Polimorfismos VDR: asociados con un riesgo aumentado de enfermedades autoinmunes.  HLA DRB1*150: EM en caucásicos.

11. 1-α-HIDROXILASA Localización: riñón, macrófagos, células dendríticas, músculo, corazón, vasos sanguíneos, cerebro, mama, colon, próstata, páncreas, piel, placenta, osteoblastos. Activada por: PTH y calcitonina. Inhibida por: calcio, fósforo y 1,25-OH2. La FGF 23, hormona crecimiento, IFG-1 o la prolactina actúan de manera directa o indirecta. No responde a la supresión de la PTH.

12. VITAMINA D + ECV + HTA El déficit vit. D se asociada con FRCV: ◦ Inhibición SRAA  HVI. ◦ Efectos directos sobre las células vasculares por ↑ PTH (efectos sobre el metabolismo Ca-P)  aumenta la rigidez de la pared arterial y arterioesclerosis en los vasos. Suplementos pueden reducir el RCV y aumentar la sv. No hay evidencia de que exista asociación ya que se necesitan estudios randomizados y ensayos controlados.


13. VITAMINA D + CÁNCER 25-OH-vit.D: ◦ 30 ng/ml  ↓ riesgo de cáncer  producción de 1,25-OH2-vit.D en tejidos que contienen 1-α- hidroxilasa  están regulados por genes que intervienen en la proliferación (p21 y p27), inhiben la angiogénesis e inducen la diferenciación y la apoptosis . ◦ < 20 ng/ml: ↑ 30-50% el riesgo de cáncer de colon, próstata, mama, pulmón, pancreático y esofágico. ◦ > 40 ng/ml: ↑el riesgo de cáncer de páncreas y esófago. La evidencia que la vit. D reduce la incidencia y el riesgo de mortalidad por cáncer es inconsistente y no presenta una relación causa-efecto.


14. VITAMINA D EN EL SI

15. VITAMINA D y E. NEURÓLIGAS/PSIQUIÁTRICAS Esclerosis Múltiple (EM): ◦ Déficit vit. D  mayor grado de discapacidad, mayor actividad clínica y mayor riesgo de recaída en la EM. ◦ En caucásicos el riesgo de EM disminuye 41% cuando los niveles 25-OH-vit. D > 20 ng/ml. Esquizofrenia y Depresión: ◦ Su incidencia aumenta con el déficit de vit. D. ◦ Niveles suficientes de vit. D intraútero y durante la infancia, favorecen la actividad transcripcional del VDR en el cerebro  desarrollo cerebral y mantemiento de una buena función mental. ◦ Suplementos vit. D  ↓ incidencia ?

16. VITAMINA D y EII Efecto dual: niveles bajos de vit. D se asocian a malabsorción de nutrientes. En estudios animales: la presencia de la IL-10 favorecía el desarrollo de la EII produciendo en ratas diarrea, caquexia y altas tasas de mortalidad cuando presentaban déficit vit. D. Niveles bajos de vit. D se asocian con actividad de la EII, sobre todo de la E. Cronh. Los suplementos vit. D se asocian con una mejoría de la actividad.

17. VITAMINA D y DM Déficit de vit. D: ◦ Aumenta la resistencia a la insulina y se asocia con el sd metabólico. ◦ Se asocian con: mal control en DM1, cetoacidosis y nefropatía-DM. Suplementos de vit. D: ◦ Reducen el riesgo de DM1. ◦ Durante la gestación  reduce el desarrollo de autoAc contra los islotes pancreáticos No encontraron ningún efecto de la suplementación con vit. D sobre la glucemia o la DM recientemente instaurada. OBESIDAD: ◦ La grasa corporal excesiva secuestraría a la vit. D circulante. ◦ El déficit aumenta el acúmulo de grasa en el organismo.

18. VITAMINA D y NEUMOLOGÍA 25-OH-vit. D > 35 ng/ml: ↑ FEV1. Asma: el déficit de vit. D: ◦ Durante la gestación se asocia a un aumento del 60% en el riesgo de desarrollar asma en los primeros años de vida. ◦ Se ha relacionado con más crisis y peor respuesta a los CC. ◦ Niveles < 30 ng/ml: probabilidad más alta de hospitalización o visita al servicio de urgencias. Fibrosis Quística: ◦ Dar suplementos de vit. D manteniendo unos niveles adecuados de la misma mejora la sv, la capacidad pulmonar y la estancia hospitalaria

19. VITAMINA D e INFECCIONES Los macrófagos son capaces de producir 1,25- OH2-vit. D que se une a VDR produciendo catelicidina. Déficit vitamina D: asociado con un mayor riesgo de TBC activa, IVRA, neumonía, bronquiolitis, OMA y gripe. Infecciones respiratorias: suplementos vit. D redujeron las IVRA en adultos. Sepsis: papel importante de la vit. D en pacientes críticos con infecciones. La vit. D reduce la estancia hospitalaria en pacientes infectados: neumonía, bacteriemia, ITU, infección de la herida quirúrgica.


20. VITAMINA D y MORTALIDAD Existe una relación inversa entre la vitamina D y la causa de mortalidad por enfermedades endocrinas, respiratorias y digestivas. No existe una asociación entre las muertes por neoplasias y/o ECV y la vit. D. Es necesario que estas premisas sean confirmadas con otros estudios.


21. VITAMINA D y AR El déficit de vit. D se correlaciona con la actividad de la enfermedad. VDR: ◦ Su expresión en la sinovial inflamada en AR, limita la acción de monocitos, condrocitos y sinoviocitos. ◦ La severidad de la artritis es mayor en aquellos pacientes que carecen de VDR. Niveles elevados de 1-alfa-OH-D3: ◦ Reducen la sensación de dolor y los niveles de PCR de forma significativa . ◦ Se relacionan con un bajo riesgo de desarrollar AR. Estudios que niegan dicha asociación.

22. VITAMINA D y LES El déficit de vit. D se correlaciona con una mayor actividad de la enfermedad. ◦ Niveles bajos de 25(OH)vit.D en Dx recientemente de LES. ◦ Asociación entre INF-α y la actividad de la E. ◦ ANAs (+): la vit. D influye en sus títulos. La vitamina D y sus análogos mejoran: ◦ Enfermedad dermatológica. ◦ Disminuyen la proteinuria. ◦ Incrementan la sv. Hidroxicloroquina: inhibe la síntesis de la vit. D. No existen estudios definitivos que demuestren los beneficios de los suplementos de vit. D en la gravedad-severidad LES.
23. VITAMINA D y PSORIASIS 1,25-OH2-vit. D es un potente inhibidor de los queratinocitos. La administración tópica de calcitriol o sus análogos es efectiva y segura, reduciendo el grosor de las placas, el eritema y la descamación. El alphacalcidol oral reduce la actividad de la enfermedad y el número de articulaciones dolorosas.
24. VITAMINA D y SpA Los niveles de 25-OH-vitamina D tienen una correlación negativa con la actividad de la enfermedad (PCR).
25. VITAMINA D y SAF Niveles bajos de vit. D respecto a los controles  las cifras variaban entre SAF 1º (18+-9 ng/ml) / 2º (14+-8 ng/ml). Clínica: ◦ 25(OH)vit. D < 15 ng/ml  clínica trombótica, pulmonar, OFT, dermatológica y NRL. ◦ NO se correlacionan con niveles bajos de vit. D clínica obstétrica, Ax, hematológica, renal y cardiológica. Trombosis: relación inversa con los niveles de vit. D.
26. VITAMINA D y ESCLERODERMIA El déficit de vitamina D se relaciona con: ◦ Formas más severas de esclerodermia. ◦ Enfermedades crónicas. ◦ Mayor actividad de la enfermedad. ◦ Mayor tasa de HTPulmonar. ◦ Disminución de la capacidad de difusión pulmonar.
27. VITAMINA D y PM/DM No se encontraron diferencias en los niveles de vit. D entre las diferentes formas de miositis. Déficit de vit. D  Ac anti-Jo1 (+). Niveles bajos de vit. D en pacientes con duración de la enfermedad < 3 meses.
28. VITAMINA D y CAÍDAS Los suplementos de vitamina D a dosis elevadas de 700-1000 UI/día, pero no a dosis menores, pueden reducir el riesgo de caídas en adultos de edad avanzada (hasta un 20%) y han demostrado un efecto beneficioso en el equilibrio y en la fuerza muscular. Asociación entre bajos niveles de calcidiol (< 10ng/ml) y la disminución de la fuerza muscular proximal en personas de edad.
29. VITAMINA D y FRACTURAS Suplementos de calcio + vitamina D: ◦ Pueden reducir el riesgo de Fx en pacientes institucionalizados. Suplementos vitamina D: ◦ La eficacia antiFx aumenta paralelamente a los niveles plasmáticos de 25(OH)  400 UI/día. ◦ Estudio Chapuy: una reducción de Fx de cadera en la población anciana institucionalizada. ◦ NEJM 2012: suplementos en dosis > 800 UI/día pueden reducir el riesgo de Fx de cadera en > 65 años. ◦ Cochrane 2009 + 2011 metaanálisis 10 estudios: no se encontró relación entre la suplementación sola de vit. D y la reducción del riesgo de Fx.

30. SUPLEMENTOS VITAMINA D Dosis de vit. D con un efecto detectable sobre las fracturas 800-1.200 UI/día. Dosis 800 UI/día deben ser criticadas y superadas. Adherencia al tto diario con vit. D: 60% al año y 47% a los 2 años.

31. INTOXICACIÓN VITAMINA D Extremadamente rara. La clínica puede pasar inadvertida. Se produce con dosis de vit. D > 50.000 UI/día y niveles > 150 ng/ml. Se asocia a hipercalcemia e hiperpotasemia: ◦ Aumento resorción ósea. ◦ Hipercalciuria. ◦ Calcificaciones tisulares. ◦ Nefrolitasis y alteración de la función renal.

32. CONCLUSIONES El déficit de vitamina D es una entidad frecuente en todo el mundo. Niveles de vitamina D: muchos laboratorios utilizan rangos por debajo de la normalidad. Situaciones en las que solicitar los niveles de 25(OH) vitamina D. El déficit de vitamina D se relaciona con enfermedades autoinmunes, ECV, neoplasias e infecciones. Hacen falta estudios randomizados y mejor diseñados para confirmar dichas hipótesis. Se recomiendan dar 800-1.200 UI/día de vitamina D en pacientes de edad avanzada para alcanzar un efecto anti-Fx.

33. BIBLIOGRAFÍA (I) Vitamina D: evidencias y controversias. 20 LIBURUKIA • 2 Zk • 2012:VOLUMEN 20 • Nº 2 • 2012. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81. Importancia de la vitamina D en la práctica clínica diaria. FMC. 2012;19(7):428-33. Calcium plus Vitamin D Supplementation and the Risk of Fractures. N Engl J Med 2006;354:669-83. Vitamin D Insufficiency. n engl j med 364;14 nejm.1378 org april 7, 2011. Patología de la vitamina D. Medicine. 2012;11(16):961-70. Suplementos de calcio y vitamina D. Vitamina D: fisiopatología y aplicabilidad clínica en pediatría. 1695-4033/$ – see front matter © 2012 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Vitamin D Insufficiency. N Engl J Med 2011;364:248-54. Vitamin D receptors in the rheumatoid lesion: expression by chondrocytes, macrophages, and synoviocytes. Ann Rheum Dis 1999;58:118–121. Vitamin D and autoimmunity: new aetiological and therapeutic considerations. Ann Rheum Dis 2007;66:1137–1142. doi: 10.1136/ard.2007.069831. Vitamin D: an instrumental factor in the anti-phospholipid syndrome by inhibition of tissue factor expression. Ann Rheum Dis 2011;70:145–150. doi:10.1136/ard.2010.134817. Vitamin D receptor regulates TNF-mediated arthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:1122–1129. doi:10.1136/ard.2010.142331. Vitamin D deficiency is associated with an increased autoimmune response in healthy individuals and in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2011;70:1569–1574. doi:10.1136/ard.2010.148494.

34. BIBLIOGRAFÍA (II) Vitamin D Status and Cause-Specific Mortality: A General Population Study. December 2012 | Volume 7 | Issue 12 | e52423. Vitamin D.
Its role in disease prevention. Dermato-Endocrinology 4:2, 81–83; April/May/June 2012. Low serum levels of vitamin D in idiopathic inflammatory myopathies. Ann Rheum Dis 2012;0:1–5. doi:10.1136/annrheumdis-2012-201849. Vitamina D y análogos para la prevención de fracturas asociadas con la osteoporosis senil y postmenopáusica. Biblioteca Cochrane Plus. 2011, número 1. La epidemia del déficit de vitamina D y los estilos de la práctica clínica. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 80 Nº 1 / ENERO-FEBRERO 2012. Suplementos de vitamina D. La dosis recomendadas son insuficientes. Med Clin (Barc). 2012;138(5):202-203. Vitamin D and Prevention of Cancer — Ready for Prime Time?. n engl j med 364;15 nejm.org april 14, 2011. A Pooled Analysis of Vitamin D Dose Requirements for Fracture Prevention. N Engl J Med 2012;367:40-9. Vitamina D e hipertensión arterial. Med Clin (Barc). 2012;138(9):397–401. Calcium and cardiovascular risks. Aust Prescr 2013; 36:5-8. Does Vitamin D Affect Risk of Developing Autoimmune Disease?: A Systematic Review. Semin Arthritis Rheum. 2011 June ; 40(6): 512–531. Papel de la vitamina D en las enfermedades autoinmunes e inmunidad innata. Unidad de metabolismo mineral. Servicio de Endrocrinología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
35. MUCHAS GRACIAS

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